Aanvraag Goede Ideeënfonds

Velden met een * zijn verplicht!

Uw gegevens

Naam/Naam organisatie*

Naam contactpersoon*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Rekeningnummer*

Ten name van*

Rechtsvorm*

Geen

Vereniging

Stichting

Anders

Indien anders:

KvK-nummer

Activiteiten

Omschrijf de activiteit waar u een bijdrage voor aanvraagt*

Waar en wanneer is de activiteit?*

Werkt u samen met anderen (inwoners/organisaties/verenigingen) bij het uitvoeren van de activiteit? Zo ja, hoe?*

Wie kunnen er deelnemen / voor wie zijn de activiteiten bedoeld?*

Iedereen

Een specifieke groep

Indien een specifieke groep, welke groep?

Hoeveel deelnemers verwacht u?*

Financiën

Aan te vragen bedrag*

Geef hier een opsomming van de te verwachten uitgaven*

Toelichting

Eventuele toelichting op uw aanvraag

Ondertekening

Let op! Indien u dit formulier invult namens een organisatie of vereniging dan moet het formulier ondertekend zijn door diegene die volgens uw statuten bevoegd is te tekenen.

Aldus volledig en naar waarheid ingevuld op*

Naam*

Functie*

Dit veld niet invullen!